Coordonnées Deux assurés Emprunteur Civilité M. Mme Mlle Date de naissance Nom • Fumeur Oui Non Prénom Situation familiale Marié(e) Célibataire Divorcé Parent isolé Séparé Union libre Pacs Veuf(ve) Non déclarée Quotité à assurer 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100% Profession Salarié cadre Salarié non cadre Artisan Commerçant Fonctionnaire Auxiliaire médical Para-médical Dentiste Pharmacien Médecin/chirurgien Dirigeant d'entreprise Retraité Exp. agricole/viticole Sans profession Profession libérale Intermittent Option ITT/IPT Oui Non Contrat de travail CDI CDD Interimaire Saisonnier Travailleur non salarié Déplacements professionnels -20 000 Kms +20 000 Kms Activité avec manutention Oui Non Travail en hauteur Oui Non Activité à temps partiel Oui Non Co-emprunteur Civilité M. Mme Mlle Date de naissance Nom • Fumeur Oui Non Prénom Situation familiale Quotité à assurer 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100% Profession Salarié cadre Salarié non cadre Artisan Commerçant Fonctionnaire Auxiliaire médical Para-médical Dentiste Pharmacien Médecin/chirurgien Dirigeant d'entreprise Retraité Exp. agricole/viticole Sans profession Profession libérale Intermittent Option ITT/IPT Oui Non Contrat de travail CDI CDD Interimaire Saisonnier Travailleur non salarié Déplacements professionnels -15 000 Kms +15 000 Kms Activité avec manutention Oui Non Travail en hauteur Oui Non Activité à temps partiel Oui Non Prêt 1 Montant Type Amortissable In fine Relais A paliers Autre Taux (%) Durée (mois) Différé (mois) Prêt 2 Montant Type Amortissable In fine Relais A paliers Autre Taux (%) Durée (mois) Différé (mois) Prêt 3 Montant Type Amortissable In fine Relais A paliers Autre Taux (%) Durée (mois) Différé (mois) Coordonnées Date de signature de l'offre de prêt Adresse Complément d'adresse Code postal Ville Tél domicile Tél portable • Tél bureau Email • Fax Réponse par Email Téléphone Fax Courrier Souhaitez vous recevoir une offre de prêt Oui Non Souhaitez vous recevoir des offres commerciales : Oui Non Vérification Code antispam Envoyer
